Grundårsagsanalyse: De fire kerneproblemer, der fører til hyppige LOTO-ulykker
Ud fra ovenstående tilfælde er det tydeligt, at forekomsten af LOTO-ulykker ikke er tilfældig, men snarere resultatet af flere sårbarheder i aspekter som virksomhedssikkerhedsstyring, procesudførelse og personaletræning. Kernespørgsmålene ligger hovedsageligt i de følgende fire punkter.
(1) Svag sikkerhedsbevidsthed og en udbredt mentalitet om (at tage risici)
Dette er den mest almindelige og kerneårsag. Nogle ledelsesniveauer i virksomheder forstår ikke fuldt ud vigtigheden af LOTO og prioriterer produktionseffektivitet frem for sikkerhed, idet de mener, at "Lockout/Tagout er besværligt og påvirker fremskridt"; Frontline-medarbejdere har på den anden side en "oplevelses-baseret" mentalitet og en mentalitet om (at tage risici), idet de tror, at "det virkede før, så det vil fungere igen", og de udelader tilfældigt Lockout/Tagout-trinene eller erstatter standardiserede operationer med verbale påmindelser, idet de ignorerer fortielsen og pludselig overtrædelse af farlig energi kan udløse en{2 fed energi.
(2) Ufuldstændigt processystem og utilstrækkelig ansvarsimplementering
Mange virksomheder har ikke etableret et komplet LOTO-ledelsessystem, har ikke klart defineret det gældende omfang, driftsprocedurer og ansvarsfordeling af LOTO, og har ikke lavet detaljerede regler om energiisoleringsmetoder og -normer for forskellige typer udstyr; nogle virksomheder har regler, men de er blot formaliteter, har ikke etableret et lukket-sløjfestyringssystem med "applikation - godkendelse - udførelse - frigivelse - arkivering", har manglende registreringer og kaotiske godkendelsesprocesser, hvilket resulterer i LOTO-operationer uden en klar procedure og med ansvar ugyldig. Desuden mangler LOTO-styringen af outsourcing-enheder, og outsourcing-personale indgår ikke i virksomhedens LOTO-uddannelses- og supervisionssystem, hvilket også er en væsentlig årsag til den høje forekomst af ulykker.
(3) Utilstrækkelig træning og ikke-standarddrift
LOTO-operationer har stærk professionalisme og kræver, at arbejdere mestrer færdigheder såsom energiidentifikation, isoleringsmetoder og låsebrug. Nogle virksomheder har dog ikke gennemført systematisk LOTO-træning, blot informeret medarbejderne om, at "de skal låse og mærke", uden at gennemføre målrettet træning til forskellige stillinger og forskelligt udstyr, hvilket resulterer i, at medarbejderne ikke forstår kernekravene, betjeningstrinene og forholdsreglerne i LOTO. For eksempel var en byggevirksomheds gennemsnitlige score for LOTO-videnstesten for 200 arbejdere kun 61 point, med fejl hovedsageligt koncentreret i "farveklassificering af etiketter" og "indstilling af advarselsskilte", og sådanne grundlæggende fejl bliver ofte udløseren af ulykker.
(4) Forældede tekniske midler og lav overvågningseffektivitet
På nuværende tidspunkt er der stadig mange virksomheder, der er afhængige af traditionelle papiretiketter og manuelle registreringsmetoder, som ikke kun har lav effektivitet, men også har problemer såsom tab af rekorder, problemer med datasynkronisering og manglende evne til at spore i realtid; nogle virksomheder har ikke udstyret med dedikerede LOTO-låse og etiketter, med inkonsekvente låsespecifikationer og evnen til at åbne dem efter behag, tvetydige etiketter og placering, der ikke er iøjnefaldende, hvilket ikke effektivt kan tjene som advarsler og isolationer. Manglen på intelligent overvågning betyder, at virksomheder ikke er i stand til at overvåge LOTO-driftsprocesser i realtid, og overtrædelser er svære at opdage og rette i tide.
