Tragisk advarsel: fatale ulykker forårsaget af mangel på LOTO
Kerneværdien af lockout-tagout (LOTO) ligger i fysisk isolering og tydelig mærkning af udstyr for at forhindre utilsigtet opstart eller energifrigivelse under vedligeholdelse og service. Men hver gang LOTO-processen skødesløst udelades, eller operationen ikke udføres korrekt, kan det føre til uoprettelige tragedier. Følgende flere typiske tilfælde dækker de seneste ulykker og flere branchescenarier og er værdige til dyb refleksion af hele branchen.
Case 1: Vedligeholdelsesulykke med nitrogentank i en kemisk virksomhed - Mangel på mærke forårsaget kvælning Død, kaotisk proces, skjulte farer
I 2021, under vedligeholdelsesdriften af en nitrogentank på et kemisk anlæg, fulgte vedligeholdelsespersonalet ikke LOTO-proceduren, låste ikke fysisk forsyningsventilen på nitrogentanken, og hang heller ikke advarselsskiltet "Vedligeholdelse i gang, start ikke", og informerede kun mundtligt operatøren på stedet om at standse forsyningen. Under operationen åbnede den uvidende operatør ved en fejl forsyningsventilen, og højtryksnitrogenet skyndte sig øjeblikkeligt ind i det isolerede rum. To vedligeholdelsespersonale, der arbejdede inde i tanken, døde af kvælning. Efter undersøgelsen blev det konstateret, at denne virksomheds LOTO-registrering manglede i over 50 %, og det daglige sikkerhedstilsyn var praktisk talt ineffektivt.
Tilfældigvis led en anden kemisk fabrik i 2022 en ulykke på grund af den manglende implementering af LOTO-proceduren, hvilket resulterede i, at 3 ansatte kom til skade og direkte økonomiske tab på cirka 2 millioner yuan. Virksomheden stod ikke kun over for en enorm kompensation, men kom også i en knibe for retssager, og dens brands omdømme blev alvorligt skadet. Fælles for disse ulykker er, at virksomheden ikke etablerede en komplet LOTO-proces, LOTO-registreringerne var ikke standardiserede, ansvaret blev ikke implementeret, medarbejdernes sikkerhedsbevidsthed var svag, og den "mundtlige underretning" blev brugt i stedet for standardiseret LOTO-drift. Til sidst betalte de en høj pris.
Case 2: Mekanisk skadeulykke i en betonvirksomhed - Outsourcing Management Tilsyn, LOTO-ansvar ugyldig
Den 23. marts 2024 skete en generel mekanisk skadeulykke hos Zhuhai Zhenye Concrete Co., Ltd., hvilket resulterede i 1 dødsfald og direkte økonomiske tab på 1,3 millioner yuan. Det blev fastslået, at ulykken var forårsaget af operation, og en af hovedårsagerne var, at outsourcing-vedligeholdelsesteamet ikke implementerede LOTO-proceduren. Zhenye Company udliciterede vedligeholdelse og reparation af produktionsudstyr til Zhuhai Chuangbo Automation Co., Ltd. Selvom de underskrev en sikkerhedsproduktionsaftale, definerede de ikke klart de specifikke ansvarsområder for LOTO-drift, og de gennemførte heller ikke systematisk LOTO-træning for outsourcingspersonalet.
På tidspunktet for ulykken udførte det outsourcingvedligeholdelsespersonale vedligeholdelse på betonproduktionsudstyret og låste ikke udstyrets strømforsyning eller hængte advarselsskiltet op. Udstyret startede ved et uheld, hvilket fik operatøren til at blive knust af maskinen. Denne sag afslørede smuthullerne i ledelsen af outsourcing-enheden ved, at virksomheden - forsømte LOTO-uddannelsen og-tilsyn på stedet af outsourcing-personalet, ikke inkluderede LOTO-ansvaret i outsourcing-sikkerhedsstyringssystemet, hvilket resulterede i, at princippet "hvem opererer, hvem er ansvarlig" i sidste ende fører til en tragedie.
