Sikkerhedsadvarsel: OSHA registrerer ulykker
Beskrivelse af uheld: operatør, der læsser af fra et støvopsamlingssystem. Da han fandt ud af, at der ikke kom støv ud af BF159, skubbede han sin højre hånd gennem bunden af drejeventilen RV158 for at sikre, at ventilen var blokeret.
Spidsen af hans midterste og ring fingre blev knust af en roterende ventil på hans højre hånd, forårsager brud på den øverste falanks af langfingeren og den første halvdel af den øverste falanks af ringfingeren. Han blev hastet til hospitalet, hvor han fik 10 sting på begge sine falanks knogler og fiksede bruddet.
Hovedårsagen :(brug af ulykken til at ske)
1. Forkert handling / drift - hånd ind i roterende ventil
2. Der er ingen tydelige advarselsskilte, der minder operatøren
3. Ikke efter SOP
Årsagen:
1. Manglende LOTO bevidsthed og selvbeskyttelse bevidsthed (hånd i roterende ventil)
2. Der er ingen ordentlig mekanisk afskærmning for at forhindre håndindtrængning i drejeventilen
3. Manglende identificering af risici og udvikling af SRA
4. SOP'en er ikke detaljeret nok, især omfatter den ikke en problemløsningsvejledning
Øjeblikkelig berigtigelse:
1. Installation af maskeskærm som mekanisk beskyttelse med det samme - afsluttet (se figur på næste side)
2. Indstil et advarselsskiltbræt for at minde operatøren om ikke at lægge sin hånd i drejeventilen - udført (se figur på næste side)
3. Informer alle medarbejdere om aldrig at røre ved/komme for tæt på drejeventilen uden at udføre LOTO - Udført (se figur på næste side)
