Grundårsagsanalyse: De fire kerneproblemer, der fører til hyppige LOTO-ulykker
Ud fra ovenstående tilfælde er det ikke svært at observere, at forekomsten af LOTO-ulykker ikke er tilfældig; snarere er det resultatet af flere sårbarheder i aspekter som virksomhedssikkerhedsstyring, procesudførelse og personaletræning. I betragtning af OSHA-standarder og den aktuelle branchesituation ligger kernespørgsmålene hovedsageligt i de følgende fire punkter.
(1) Svag sikkerhedsbevidsthed, med en udbredt "heldigvis" mentalitet
Dette er den mest almindelige og kerneårsag. Nogle ledelsesniveauer i virksomheder undervurderer vigtigheden af LOTO og prioriterer produktionseffektivitet frem for sikkerhed, idet de mener, at "låsning og mærkning er besværligt og påvirker fremskridt"; Frontline-medarbejdere på den anden side har "erfaringsbaseret-tænkning" og "Heldigvis mentalitet", og tænker, at "det virkede før, så det vil fungere igen", og udelader tilfældigt låse- og tagging-trinene eller erstatter standardiserede operationer med "mundtlige påmindelser", og ignorerer fortielsen og pludseligheden af farlig energi kan endda udløse en enkelt overtrædelse {{2}. Som Heinrichs lov afslører, ligger der bag enhver alvorlig ulykke 29 mindre ulykker og 300 uopfyldte forløbere. Enhver handling med at tage en risiko uden at følge LOTO-normerne bringer virksomheden tættere på en ulykke.
(2) Ufuldstændigt processystem og utilstrækkelig ansvarsimplementering
Mange virksomheder har ikke etableret et komplet LOTO-styringssystem, har ikke klart defineret det gældende omfang, driftsprocedurer og ansvarsfordeling af LOTO, har ikke lavet detaljerede regler om energiisoleringsmetoder og tagging-normer for forskellige typer udstyr, og der er et hul i forhold til OSHA-standarderne, at "virksomheden har brug for at formulere LOTO-procedurer, der passer til sine egne faciliteter". Nogle virksomheder har regler, men er blot formalistiske, har ikke etableret et lukket-sløjfestyringssystem med "applikation - godkendelse - udførelse - fjernelse - arkivering", har manglende tagging-poster og kaotiske godkendelsesprocesser, hvilket resulterer i LOTO-operationer uden en klar procedure og suspendering. Desuden mangler LOTO-styringen for eksterne entreprenører, og eksterne medarbejdere indgår ikke i virksomhedens LOTO-uddannelses- og supervisionssystem, hvilket også er en vigtig årsag til den høje forekomst af ulykker.
(3) Utilstrækkelig træning og ikke-standarddrift
LOTO-operationer har stærk professionalisme og kræver, at arbejdere mestrer færdigheder såsom energiidentifikation, isoleringsmetoder og låsebrug. Nogle virksomheder har dog ikke gennemført systematisk LOTO-træning, blot informeret medarbejderne om, at "lås og tag er nødvendigt" uden at gennemføre målrettet træning for forskellige stillinger og udstyr, hvilket resulterer i, at medarbejderne ikke forstår kernekravene, driftstrinene og forholdsreglerne i LOTO, og ikke opfylder de grundlæggende krav i OSHA-standarderne om, at "virksomheden skal sikre, at medarbejderne mestrer LOTO-driftsfærdigheder". En byggevirksomheds gennemsnitlige score på LOTO-videnstesten for 200 arbejdere var kun 61 point, med fejl hovedsageligt koncentreret i "farveklassificering af tagging" og "opsætning af advarselsskilte", og sådanne grundlæggende fejl bliver ofte udløseren af ulykker.
(4) Forældede tekniske midler og lav reguleringseffektivitet
Der er stadig et stort antal virksomheder, der er afhængige af traditionel papirmærkning og manuelle registreringsmetoder, som ikke kun har lav effektivitet, men også har problemer som tab af rekorder, problemer med datasynkronisering og manglende evne til at spore i realtid. Nogle virksomheder har ikke udstyret med dedikerede LOTO-låse og -skilte, med inkonsekvente specifikationer og mulighed for at blive åbnet efter behag, slørede skilte og placering, der ikke er iøjnefaldende-, der ikke spiller en effektiv advarsels- og isolationsrolle. Manglen på intelligente reguleringsmidler forhindrer virksomheder i at overvåge LOTO-driftsprocesser i realtid, hvilket gør det vanskeligt hurtigt at opdage og rette overtrædelser, og er også afbrudt fra den aktuelle industrielle digitalisering og efterretningsudviklingstendenser.
