Udeladelse af låsningsprocessen førte en enkelt fejl til en uoprettelig tragedie.
Klokken 03.50 den 26. november 2025 oplevede en 1.300-tons automatiseret stemplingsproduktionslinje i virksomheden en blokeringsfejl. Vedligeholdelsesarbejder Jiang gik ind i udstyret for at rense og fejlsøge formene. I henhold til nationale sikkerhedsproduktionsbestemmelser og virksomhedens interne sikkerhedssystem skal vedligeholdelse af udstyr fuldt ud følge LOTO Lockout-tagout-processen: afbrydelse af hovedstrømforsyningen, afbrydelse af energikilden, ophængning af advarselsmærkater, betjeningspersonale, der installerer personlige sikkerhedslåse alene, frigivelse af det resterende tryk fra udstyret, og derefter udførelse af vedligeholdelsesarbejde.
Men teammedlemmerne på-stedet havde generelt en heldigvis mentalitet, idet de kun trykkede på-nødstopknappen på stedet, uden at afbryde hovedstrømforsyningen, låse, hænge et advarselsskilt om vedligeholdelse og ikke bruge nogen LOTO-sikkerhedslåse, forlængerlåsekroge eller værktøjer til administrationslåsestationer. Vedligeholdelsen varede i en time, kl. 04:45, produktionslinjeleder Zhou nulstillede hovednødstopkontakten og mundtligt informerede operatøren om midlertidigt ikke at starte udstyret; på grund af den høje støj fra værkstedets maskineri og forhindring af-kommunikation på stedet, vurderede operatøren fejlagtigt, at vedligeholdelsen var afsluttet, og lukkede direkte udstyrets sikkerhedsdør og startede stemplingsproduktionslinjen.
På dette tidspunkt var Jiang stadig i værktøjsmaskinens formoperationsområde. Udstyret lukkede øjeblikkeligt formen, hvilket genererede en enorm klemkraft. Vedligeholdelsespersonalet havde ikke tid til at evakuere og blev ramt af alvorlig mekanisk kompression på stedet. Efter 120 redningsaktioner på-stedet blev det bekræftet, at de døde trods anstrengelser.
Dybde-analyse: Fire store smuthuller i LOTO-administration kombineret, og sikkerhedsforsvarslinjen var fuldstændig tabt.
Efterforskningsteamet gennemførte undersøgelser på-stedet, overvågede videooptagelser og afhørte personale, og sorterede flere niveauer af overtrædelser i ulykken fra, hvilket alt sammen peger på den systematiske fejl i virksomhedens LOTO Lockout-tagout-system:
Medarbejdernes sikkerhedsbevidsthed manglede, og de udelod sædvanligvis kernetrinene i LOTO.
Holdet havde længe dannet den overtrædelsesvane at "kun trykke på nødstopknappen, ingen LOTO-tagout". Vedligeholdelsespersonale mente generelt, at rensning af fejlen midlertidigt ikke krævede den besværlige låseproces og vidste ikke, at nødstopkontakten kun midlertidigt afbrød strømforsyningen, hovedkredsløbet var stadig strømførende, og der var risiko for utilsigtet opstart; Workshoppen satte ikke en standardiseret Management Lockout Station (centraliseret lås management station), sikkerhedsskabe, multi-person forlængelses låsekroge, og advarselsetiketter blev tilfældigt stablet op, hvilket gjorde det ubelejligt for medarbejderne at få adgang til, hvilket yderligere tilskyndede til overtrædelse af driften.
Virksomhedens LOTO-styringssystem blev implementeret på papir.
Virksomheden havde skrevet procedurer for energiisolering, men den delte ikke de eksklusive låsepunkter for hvert udstyr, leverede ikke nok matchende LOTO-værktøjer såsom forlængerlåsekroge, strømafbryderlåse og ventillåse til stemplingsmaskiner; der var ingen fast låseopbevaringsarbejdsstation, antallet af sikkerhedslåse var utilstrækkeligt, og der var ingen sammenlåsende forlængerlåsekrog, når flere personer udførte vedligeholdelse, ude af stand til at opnå én-person-én-lås og fælles låsning.
Sikkerhedstræning og-tilsyn på stedet var fuldstændig fraværende.
Den særlige LOTO-uddannelse for nye og gamle medarbejdere var kun en formalitet, uden egentlig praksis med at stoppe - isolering af - låsning -, der bekræfter elektricitetskredsløbet. Under vedligeholdelse af nathold blev der ikke arrangeret nogen fuldtids-sikkerhedsleder, der var ingen ensartet vedligeholdelsesbekræftelsesmekanisme blandt teams, og der blev kun brugt verbal transmission af driftsinformation, som var tilbøjelig til informationsafvigelse.
Daglige sikkerhedsinspektioner kontrollerede ikke farer for LOTO-overtrædelser.
Værkstedssikkerhedsinspektionen fokuserede kun på udstyrskapacitet og kontrollerede aldrig implementeringen af låsning i vedligeholdelsesoperationer. For alvorlige overtrædelser såsom langvarig-usikret vedligeholdelse og omgåelse af sikkerhedsbeskyttelse, blev de ikke stoppet eller evalueret, og med tiden blev der dannet en større sikkerhedsblind vinkel.
