Sag 6
Ulykkesbeskrivelse: en arbejdstager skal udføre energiisolering på ventilen ved siden af den brandfarlige væskerørledning på et kemisk anlæg. Han afbrød strømmen og lukkede ventilen, men den var ikke låst, fordi han ikke kunne finde den rigtige størrelse. Han så ingen omkring rørledningen og forlod midlertidigt. Da han læste måleren, så målerlæser, at trykket på måleren var 0. Han vidste ikke, at der var en reparatør, der reparerede rørledningen, så han genstartede rørledningen.
Vedligeholdelsesarbejdere arbejder med damprøret. Han dækkede et lille afsnit damprør med isolering og åbnede det brandfarlige væskerør. Når målerlæser åbner ventilen, strømmer brandfarlig væske ud af røret og drypper ned på damprøret. Når den tænder, dør vedligeholdelsesarbejderen.
Årsag til ulykke: røret bliver repareret, men arbejdstageren låste ikke ventilen for at informere andre; Der var ingen forudgående kommunikation mellem de relevante afdelinger. Målerlæser vidste ikke, at rørledningen blev repareret, så han åbnede ventilen. Væsken i det brandfarlige rør tømmes ikke eller isoleres korrekt; Reparatørens isolering dækker kun et lille afsnit af varmeledningen, hvilket gør ham utrygg.
Forbedring: Ved isolering af strømkilden skal ventilen være låst efter lukning; Slip indholdet af den reparerede rørledning, og sørg for, at rørledningen er installeret med en tætnende fastgørelsesventil for at sikre, at der ikke er lækage; Der skal installeres varmeisoleringslag nær vedligeholdelsesområdet for at forhindre drypende væske i at forårsage brand. Før du udfører reparationer på komplekst udstyr, skal du distribuere memoer og korte kommunikationssessioner til de relevante afdelinger for at lade alle vide om Lockout-tagoutproceduren.
